Pour télécharger la requête de Banque de sang, consultez la section Documents à télécharger en bas de page.
Guide d'utilisation de la requête externe de banque de sang
-
Pour les photocopies du formulaire, s’assurer d’avoir la version à jour
-
Toutes les données obligatoires sont indiquées d’un astérisque sur la requête et pourront faire l’objet d’un refus lorsque non complétées
Sections
Identification de l'usager
(en haut à droite)
Données minimales obligatoires :
-
Nom et prénom complet
-
Numéro d’assurance-maladie (NAM)
-
En l’absence du NAM uniquement, la date de naissance et le sexe doivent être inscrits.
Mettre en information complémentaire (si disponible) : matricule, NAM d’une autre province, nom/prénom de la mère.
ATTENTION : le numéro de dossier ne sera plus admissible comme deuxième identifiant unique
Préleveur et prescripteur
Préleveur
-
Localisation : Indiquer l’endroit où le prélèvement est effectué (une étampe est acceptée)
-
Nom de la clinique
-
Adresse
-
Téléphone
-
Date et heure du prélèvement
-
Nom et prénom lisible du préleveur
Prescriptieur
-
Nom et prénom lisible ainsi que le numéro de permis
-
Il est très important d’indiquer le nom de la clinique médicale et l’adresse où pratique le prescripteur afin d’envoyer le rapport d’analyse au bon endroit
Section « 1 - Renseignements cliniques»
-
Inscrire le diagnostic et compléter chacun des éléments se rattachant à l’usager
-
Si une transfusion est prévue, inscrire l’endroit où la transfusion doit avoir lieu à « HOPITAL TRANSFUSEUR »
Section « 2 - Demande d'analyses»
-
Cocher les analyses demandées
-
Consulter le répertoire des analyses pour connaître les échantillons
-
Le code d’analyse à créer pour obtenir une étiquette via TD-Synergy est BSANG et WBSAN pour un duplicata.
Section « 3 - Demande de produits sanguins»
-
Cocher les qualificatifs des produits demandés selon l’ordonnance médicale (si requis)
-
Indiquer le type de produit et la quantité/dose désirée
-
Si le produit n’est pas dans la liste, inscrire lisiblement à « Autres » et indiquer la quantité/dose désirée
-
Pour les demandes d’immunoglobulines non spécifiques IV utiliser le AH-204 ou AH-241 pour effectuer la demande
-
Pour les demandes d’immunoglobulines non spécifiques SC, bien compléter les renseignements demandés car ils sont essentiels pour la banque de sang
Section « 4 - Priorité transfusionnelle»
- Cocher selon la situation applicable :
-
Routine (ce jour) : transfusion dès que prêt (non urgent)
-
Transfusion prévue le : peut s’appliquer pour les demandes pour le lendemain ou pour une date ultérieure
-
Réapprovisionnement prévue le : Utiliser pour les demandes de produits pour réapprovisionnement à domicile. Ex. Hizentra
-
Réserve : produits demandés en réserve, mais qui ne seront pas nécessairement transfusés
-
Urgence : À gérer en priorité et le produit sera transfusé dès que prêt
-
Délai : 60 minutes (transport du prélèvement ou du produit non inclus dans le délai)
-
Puisque les analyses de banque de sang ne sont pas encore finalisées, le médecin responsable doit apposer sa signature sur la requête et inscrire la date
-
Pour Charlevoix, si déclenchement d’un PTM, l’inscrire clairement à cet endroit
Section « 5 - Conformité»
-
Étiqueter chaque tube en présence de l’usager
-
Les initiales du préleveur doivent être présentes sur l’échantillon et correspondre au nom du préleveur inscrit dans la section « préleveur » du formulaire
-
Les nom/prénom et numéro de référence personnalisé de l’usager sur l’étiquette doivent être orthographiés de façon identique à ceux inscrits sur le formulaire. Ces informations doivent être complètes et lisibles.
Alerte
-
Pour la clientèle avec bracelet, la vérification des concordances entre les informations inscrites sur le formulaire, l’étiquette des échantillons et le bracelet de l’usager se fait au chevet.
-
Pour la clientèle sans bracelet, utiliser une carte valide avec photo. (RAMQ, permis de conduire, passeport)
-
Documents disponibles dans : Manuel des prélèvements (répertoire des analyses)