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  • Formulaires de références médicales

    • Demande de référence en audiologie

    Procédure de référence en audiologie

     

    Clientèle pédiatrique (0-17 ans)

    Veuillez compléter le Formulaire de référence pour enfant (0-17 ans)Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre. (DT7338) 
    Pour contacter l'audiologie, consultez la fiche de l'annuaire
     

    Adulte (18 ans et +)

    Veuillez compléter le formulaire de référence pour adulte (18 ans et plus)Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre. (DT7337) 

    Pour contacter l'audiologie, consultez la fiche de l'annuaire

    IMPORTANT : Le nom, prénom, date de naissance, numéro RAMQ et numéro de téléphone valide ainsi que les informations cliniques doivent absolument être inscrites lisiblement sur le formulaire pour que la demande puisse être traitée. Les références incomplètes vous seront retournées.

     

    30 avril 2024

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