Description
Initiation et ajustement de la vancomycine chez l'adulte
La prescription d’une dose de charge est indiquée pour les patients dans un état critique, souffrant d’une infection sévère ou pour qui il est nécessaire d’atteindre des concentrations thérapeutiques plus rapidement.
Dose de charge selon l'IMC et la fonction rénale
Dose de maintien initiale recommandée selon la fonction rénale
Les doses suggérées ne remplacent pas le jugement du clinicien.
3. Selon formule de Cockcroft et Gault.
4. Utiliser le poids réel du patient en ne dépassant pas la dose maximale.
5. La dose peut être arrondie par paliers de 250 mg.
6. Effectuer un suivi plus étroit des concentrations sériques, ex. : dosage du creux 24 heures après la première dose.
Ajustements posologiques
Le calcul du ratio surface sous la courbe (SSC) / concentration minimale inhibitrice (CMI) est recommandé pour le suivi des infections à staphylocoque aureus résistant à la méthicilline (SARM) confirmées ou suspectées. Il peut aussi s'appliquer pour les bactéries autres que le SARM.
La littérature tend à démontrer une diminution du risque de néphrotoxicité lorsque le suivi est effectué à l'aide du ratio SSC/CMI par rapport au creux seulement (si creux visé supérieur ou égal à 15 mg/L).
Cible thérapeutique SSC/CMI = 400 à 600
Deux prélèvements sont nécessaires pour le calcul de la SSC.
Moment du premier prélèvement recommandé
*Incluant la dose de charge, s'il y a lieu.
Pour un intervalle posologique q24h, faire le prélèvement plus tôt, soit sur la 3e dose.
Des prélèvements par creux seulement doivent être effectués pour les patients dont l'état d'équilibre n'est pas atteint.
Le calcul de la SSC n'est pas indiqué pour les infections du SNC ni chez les patients dont la fonction rénale et/ou le statut hémodynamique sont instables. Pour ces clientèles, la mesure du creux demeure la méthode à privilégier.
Moments de prélèvements recommandés pour le calcul de la SSC si le statut hémodynamique et la fonction rénale sont stables
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Premier dosage sur la 3e ou 4e dose selon l'intervalle posologique
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Lors d'un changement de dose : lorsque l'état d'équilibre est atteint
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Lorsque la dose est stable : minimum 1 fois par semaine
Lorsque la cible de SSC est atteinte et que la dose est stable, la mesure du creux seulement peut être suffisante pour limiter le nombre de prélèvements.