Veuillez remplir ce formulaire complété dans les plus brefs délais afin d'éviter de retarder votre chirurgie. ​

 

CHAMPS OBLIGATOIRES * 

Identification

 

Nom*

Longueur maximum de 32 caractères

Prénom *

Longueur maximum de 26 caractères

 
 

Date de naissance *

Format : AAAA-MM-JJ

 

Numéro d'assurance maladie*

 

Coordonnées 

Téléphone où l'on peut vous joindre facilement *

  

Type de téléphone : 

 

Téléphone secondaire :

Type de téléphone

 

Adresse

Ville

Province

Code postal

Adresse électronique 

Longueur maximum de 96 caractères

 

Collecte de données préopératoire

 

Âge*

 

Sexe*

 

Poids*

Précisez l'unité de mesure (kg ou livres):*

 

Taille*

Précisez l'unité de mesure (m ou cm):

 

Allergie(s)

Allergie(s):* 

Précision des allergies :

Longueur maximum de 108 caractères

Réaction(s) allergique(s):

Longueur maximum de 108 caractères

 

Informations générales

Avez-vous, pendant plus de 20 jours au cours des 12 derniers mois, pris des corticostéroïdes en comprimé (ex.: prednisone-cortisone)?:* 

Prenez-vous des médicaments pour éclaircir le sang ?:* 

En cas de besoin, accepteriez-vous une transfusion sanguine ?:* 

 

Chirurgie(s) antérieure(s)

Chirurgie(s) antérieure(s) :*

Si vous avez déjà eu une ou des chirurgies, veuillez préciser quelle(s) chirurgie(s):

Longueur maximum de 259 caractères

 

Anesthésie

1. Avez-vous déjà eu une anesthésie générale?:*

2. Avez-vous déjà eu des problèmes avec l'anesthésie?:*

3. Un membre de votre famille a-t-il déjà eu un problème grave lors d'une anesthésie?:*

 

Respiratoire

1. Avez-vous des problèmes respiratoires?:* 

Si oui, lesquels :

Si vous avez coché Autre à la question précédente, veuillez préciser le type de problèmes respiratoires:
Longueur maximum de 28 caractères

 

2. Est-ce qu'un médecin vous a déjà dit que vous faisiez de l'apnée du sommeil ?:* 

Si oui, précisez quel type d'appareil vous utilisez:
Longueur maximum de 40 caractères

 

3. Ronflez-vous de façon assez forte pour que l'on vous entende dans une autre pièce?:* 

4. Vous sentez-vous constamment fatigué(e) ou vous arrive-t-il de vous endormir partout durant la journée?:* 

5. Est-ce que quelqu'un vous a déjà dit que vous arrêtiez de respirer durant votre sommeil?:* 

 

Cardiaque

1. Avez-vous déjà eu des problèmes cardiovasculaires ?:*

Si oui, précisez le type de problème cardiovasculaire:

Si vous avez coché Autre problème cardiovasculaire, veuillez préciser :

Longueur maximum de 20 caractères

Si vous avez coché que vous avez déjà eu un problème cardiovasculaire, veuillez préciser la date:
Format : AAAA-MM-JJ
Si vous n'avez pas la date exacte de l'examen, n'inscrivez rien dans ce champs. Vous pouvez spécifiez les particularités dans l'espace prévu en fin de formulaire 

Si vous avez coché que vous avez déjà eu un problème cardiovasculaire, veuillez préciser le lieu:

Longueur maximum de 28 caractères

2. Avez-vous un stimulateur cardiaque (Pace maker) ?:*

Si vous avez un stimulateur cardiaque, veuillez indiquer la date de la dernière vérification:
Format : AAAA-MM-JJ

Si vous avez un stimulateur cardiaque, veuillez indiquer le lieu de la dernière vérification:

Longueur maximum de 16 caractères

3.Avez-vous des difficultés à monter sans effort 10 à 12 marches (par exemple : essoufflement)?:*

4.Avez-vous déjà passé un examen pour le coeur ?:*

Si vous avez déjà passé un examen pour le coeur, précisez l'année de cet examen:
Longueur maximum de 13 caractères

Si vous avez déjà passé un examen pour le coeur, précisez le lieu de cet examen:

Longueur maximum de 30 caractères

Si vous avez déjà passé un examen pour le coeur, précisez le type de cet examen:

Longueur maximum de 36 caractères

 

Neurologie

1. Avez-vous déjà eu des problèmes d'ordre neurologique ?:*

 

Si oui, précisez le(s) problème(s) neurologique(s) que vous avez déjà eu:

Si vous avez coché Autre, précisez votre problème neurologique :

Longueur maximum de 68 caractères

 

Rénal 

1.Êtes-vous connu pour de l'insuffisance rénale ?:*

2. Avez-vous des traitements d'hémodialyse?:* 

Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez indiquer, quels jours sont vos traitements d'hémodialyse:

Longueur maximum de 20 caractères

 

Endocrinien 

1. Êtes-vous diabétique?:* 

Si vous avez répondu oui à la question précédente, précisez le traitement de votre diabète:

2. Avez-vous des problèmes avec votre glande thyroïde?:* 

 

 

Hématologique 

1. Avez-vous déjà eu des saignements anormaux ?:* 

Si vous avez répondu oui à la question précédente, précisez la nature de vos saignements:

Longueur maximum de 60 caractères

2.Cochez la ou les cases qui correspond si vous ou un membre de votre famille est porteur ou atteint d'un de ces problèmes de santé:

3. Cochez, s'il y a lieu, les types d'anomalies de la coagulation que vous présentez:

Si vous avez répondu Autre à la question précédente, veuillez préciser l'anomalie:
Longueur maximum de 15 caractères

4. Avez-vous déjà fait une phlébite ou une embolie pulmonaire?:* 

5. Avez-vous déjà reçu une transfusion de sang?:* 

6. Avez-vous déjà fait une réaction anormale aux produits sanguins?:* 

Si vous avez répondu oui à la question précédente, précisez la réaction anormale aux produits sanguins:

Longueur maximum de 60 caractères

 

Digestif/ infectiologie

1. Avez-vous déjà eu un problème digestif ou infectieux parmi la liste suivante (Ulcère, Reflux gastrique, Cirrhose, Saignement à l'estomac ou à l'intestin, Hépatite, VIH/SIDA, Bactéries multi résistances (comme le SARM, ERV, BGNMR, etc.)):* 

2. Si vous avez coché oui à la question précédente, veuillez cocher le(s) problème(s) digestif ou infectieux dont vous avez souffert:

 

Habitudes de vie

1. Prenez-vous de l'alcool?:* 

Si vous avez répondu oui à la question précédente, combien consommez-vous d'alcool par jour ?:

Longueur maximum de 14 caractères

Si vous avez répondu oui à la question 1, combien consommez-vous d'alcool par semaine ?:

 

Si ancienne dépendance à l'alcool, cessée depuis:

Longueur maximum de 30 caractères

2. Fumez-vous ou avez-vous déjà fumé?:* 

Si vous avez répondu oui à la question précédente, combien fumez-vous ou avez-vous fumé par jour?:

Si ancienne dépendance au tabagisme, cessée depuis:

Longueur maximum de 48 caractères

3. Consommez-vous des drogues ou des narcotiques:* 

Si ancienne dépendance aux drogues ou aux narcotiques, cessée depuis:

Longueur maximum de 30 caractères

 

Gynécologique

1. Êtes-vous ménopausée depuis plus d'un an ?:

2. Avez-vous encore votre utérus ?:

 

Psychologique

1. Cochez, s'il y a lieu, le ou les problèmes de santé mentale dont vous souffrez:

Si vous avez cochez autre à la question précédente, précisez le problème de santé mentale:

Longueur maximum de 30 caractères

 

Autres

Si vous êtes porteur d'une maladie chronique, cochez le ou les cas qui s'appliquent à vous:

Si vous avez répondu Autre maladie chronique, spécifiez:
Longueur maximum de 70 caractères

 

Divers

1. Souffrez-vous de problèmes auditifs?:* 

Si vous avez répondu oui à la question précédente, spécifiez le(s) problème(s) auditif(s):

Longueur maximum de 36 caractères

2. Souffrez-vous de problèmes visuels ?:* 

Si vous avez répondu Oui à la question précédente, spécifiez le(s) problème(s) visuel(s):

Longueur maximum de 36 caractères

3. Serez-vous seul à la maison après votre chirurgie?:* 

Si vous avez indiqué oui à la question précédente, veuillez indiquer le moment où vous serez seul:

4. Recevez-vous des services du CLSC?:* 

Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez indiquer le(s) service(s) que vous recevez du CLSC: 
Longueur maximum de 36 caractères

5. Utilisez-vous régulièrement un accessoire de marche ?:* 

Si vous avez répondu oui, à la question précédente, précisez quel(s) type(s) d'accessoire de marche vous utilisez ?:

6. Avez-vous besoin d'aide pour réaliser vos activités de la vie de tous les jours ?:* 

Si vous avez répondu Oui à la question précédente, inscrivez de qui vous recevez de l'aide:

7. Êtes-vous tombé(e) lors des 12 dernieres mois ?:* 

Si vous avez répondu oui, à la question précédente, veuillez indiquer le nombre de chutes:

8.Pour uriner, utilisez-vous une sonde, un sac ou un cathéter ?:* 

9.Au cours des 6 derniers mois, avez-vous perdu du poids sans avoir essayé de perdre ce poids?:* 

10. Depuis plus d'une semaine. mangez-vous moins qu'à l'habitude ?:* 

11.Êtes-vous inquiet pour votre retour à domicile après votre chirurgie ?:* 

Si vous avez répondu oui à la question précédente, indiquez pourquoi vous avez des inquiétudes pour votre retour à la maison après la chirurgie:

Longueur maximum de 60 caractères

12. Avez-vous reçu un diagnostic de COVID-19 ?:*

Si vous avez répondu oui à la question précédente, indiquez à quel moment vous avez reçu votre diagnostic:
Longueur maximum de 15 caractères

Personnes ressources qui vous aideront après votre chirurgie

Vivez-vous seul?:*

Nom de votre première personne ressource :

Longueur maximum de 48 caractères

Lien avec la première personne ressource :

Longueur maximum de 16 caractères

Tél. domicile (ressource 1) :

Longueur maximum de 15 caractères

Tél. bureau (ressource 1) :

Longueur maximum de 15 caractères

 

Nom de votre deuxième personne ressource :

Longueur maximum de 46 caractères

Lien avec la deuxième ressource :

Longueur maximum de 16 caractères

Tél. domicile (ressource 2) :

Longueur maximum de 15 caractères

Tél. bureau (ressource 2) :

Longueur maximum de 15 caractères

 

Après votre chirurgie, à votre sortie de l'hôpital, où prévoyez-vous aller?:*

Si vous avez coché, Centre de convalescence, veuillez préciser le nom du lieu et l'adresse de l'endroit:
Longueur maximum de 75 caractères

Si vous avez coché, Autre, veuillez préciser le nom du lieu et l'adresse de l'endroit :

Longueur maximum de 60 caractères

 

Avez-vous d'autres informations concernant votre santé dont vous aimeriez nous faire part?:

Longueur maximum de 250 caractères

Retour

Nom de votre pharmacie:* 

Longueur maximum de 34 caractères

Téléphone de la pharmacie:

Longueur maximum de 24 caractères

 

 

Médecin de famille

Nom de votre médecin de famille:
Longueur maximum de 52 caractères

Clinique médicale:
Longueur maximum de 42 caractères

Téléphone de la clinique médicale:
Longueur maximum de 15 caractères

 

 

 
 

 

Signatures

Inscrivez votre nom (usager ou son représentant) :*

Longueur maximum de 45 caractères

Nom du répondant (remplace la signature) :

Longueur maximum de 47 caractères

Lien du répondant :

Longueur maximum de 20 caractères

 

Je confirme que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts. *
 

J'autorise le CHU de Québec-Université Laval à utiliser ces informations personnelles pour compléter mon dossier. *
 

J'accepte que l'on utilise l'adresse courriel, que j'ai fournie dans le présent formulaire pour obtenir une confirmation que ma demande est bien reçue.*
 

 

 Retour

Code de sécurité:*

 
Avant de cliquer sur Soumettre, assurez-vous d’avoir rempli adéquatement tous les champs obligatoires du formulaire identifiés avec le symbole *

Si vous n’arrivez pas à soumettre le formulaire : révisez-le pour corriger les questions comportant un message d’erreur.

N’oubliez pas d’apposer à nouveau les trois crochets d’autorisations et d’inscrire le code de sécurité.