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Formulaire d'adhésion à l'APR CHU

Devenez membre de l'Association des personnes retraitées (APR) du CHU de Québec-Université Laval (CHU) en remplissant le formulaire.

Le formulaire d'adhésion est disponible en PDFCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre. (téléchargez le document en bas de page) ou en format électronique (ci-dessous)


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Renseignements au moment de la retraite

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Hôpital d'attache dans le CHU

 
Date de prise de la retraite*

 
Régime de retraite*

 

​Cotisation

Pour les personnes nouvellement retraitées, la 1re année d’adhésion est défrayée par le CHU de Québec-Université Laval 
Consultez la section Cotisation sur la page de l'association pour connaître les tarifs en vigueur


Mode de paiement:

 

Consentement

Ne s'applique que si vous avez choisi 1ère année de retraite à la question précédente
 

L’APR CHU de Québec transmet les coordonnées du présent formulaire de ses membres nouvellement retraités à l'Association québécoise des retraité(e)s des secteurs public et parapublic (AQRP) pour leur inscription, laquelle est défrayée par le CHU.

L’APR CHU de Québec étant soucieuse de la protection des renseignements personnels de ses membres, votre consentement doit être signifié de façon explicite pour nous autoriser à communiquer vos renseignements personnels à l’AQRP.


Est-ce que vous consentez à la transmission de vos coordonnées pour l’inscription à l’AQRP?:


Exactitude des renseignements

Je confirme que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.
 

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20 mars 2024

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