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Date de la visite à l'urgence:*

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Quand la blessure est-elle survenue et à quelle heure ? (AAAA-MM-JJ HH:MM):

À quel endroit étiez-vous lorsque la blessure s'est produite ?:

Veuillez préciser l'endroit où la blessure s'est produite :

Est-ce que la blessure s'est produite dans le cadre du travail?:

Que faisiez-vous lorsque la blessure s'est produite?:

Si vous avez cochez : Participer à un sport / activité physique, précisez le sport ou l'activité:

Si vous avez cochez que vous étiez dans un véhicule, précisez le type de véhicule:

Si vous avez cochez : Autre, précisez l'activité au moment de la blessure:

Expliquez en quelques lignes comment la blessure s'est produite:

Comment l'accident s'est-il déroulé ? Et quelle(s) partie(s) du corps a été blessée?

Est-ce qu'un dispositif ou un équipement de protection était en place au moment de la blessure:

si vous avez cochez oui à la question précédente, veuillez préciser le type de dispositif ou d'équipement de protection:

Si vous avez cochez : Autre, précisez l'équipement de sécurité (ex.: tapis de sol, couvre poteau, etc.):

Pouvons-nous communiquer avec vous pour obtenir plus de détails au sujet de votre blessure:

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