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Que faisiez-vous lorsque la blessure s'est produite?:






Si vous avez cochez que vous étiez dans un véhicule, précisez le type de véhicule:








Comment l'accident s'est-il déroulé ? Et quelle(s) partie(s) du corps a été blessée?

Est-ce qu'un dispositif ou un équipement de protection était en place au moment de la blessure:



si vous avez cochez oui à la question précédente, veuillez préciser le type de dispositif ou d'équipement de protection:














 

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