Par Marie-Hélène Chomienne – 1er décembre 2023
Dans notre approche pour la prise en charge des patients de la communauté noire, il nous incombe de bien connaitre leur histoire de vie, le bagage sociopolitique et historique qui les accompagne afin d’offrir des soins centrés sur la personne, culturellement adaptés.
Les préoccupations actuelles de diversité, d’équité et d’inclusion nous interpellent tous et encore plus dans les secteurs des soins de santé où nos approches dans un contexte de responsabilité sociale doivent constamment s’adapter pour répondre aux besoins spécifiques des diverses populations que nous desservons.
Au niveau mondial, le Canada demeure une terre d’accueil dont l’histoire, la croissance ainsi que l’identité reposent sur un historique d’immigration. Les vagues d’immigration au Canada ont varié au fil du temps. Je me concentrerai ici sur la communauté noire.
La diversité de la population noire
La population noire au Canada est diverse tant par son histoire que par ses origines. D’un point de vue historique, nous avons des flux d’immigration noire dès 1750 en Nouvelle-Écosse; puis entre 1830-1865 par le biais du chemin de fer clandestin en Ontario surtout, mais aussi à Vancouver (1858) et en Alberta (1879). Si dans le monde francophone du Canada, les Haïtiens représentent la majorité des immigrants de la communauté noire, on remarque une immigration plus marquée des pays de l’Afrique subsaharienne (République démocratique du Congo, Cameroun, Afrique de l’Ouest) dans les 5 à10 dernières années. L'Ontario et le Québec sont les provinces qui accueillent le plus d'immigrants africains au Canada.1 L’ensemble de cette communauté noire représente une mosaïque de valeurs, de croyances, de normes sociales avec des passés politiques et historiques variés.
Dans nos approches auprès de ces populations qui sont porteuses de leur histoire, il ne faut pas omettre de s’intéresser à leurs origines, leur passé, les histoires vécues, car tous ces antécédents vont venir éclairer nos connaissances, nos approches diagnostiques et thérapeutiques et nos démarches pour des prises de décision partagées adaptées.
Sans vouloir généraliser, pour les immigrants plus récents d’Afrique subsaharienne provenant de pays à faible revenu, parfois lieux de conflits armés, la santé et/ou l’accès à des services de santé n’est pas un droit; les soins de santé étant le plus souvent payants. Sans oublier que les systèmes de santé, ayant peu de ressources, sont surtout orientés vers un service curatif pour pallier l’essentiel ayant peu de moyens d’offrir des services préventifs.
La population immigrante francophone d’origine africaine est une population grandissante et revêt au sein des communautés francophones du Canada une importance démographique, politique et économique. Les défis d’une insertion réussie passent par une meilleure connaissance de ces déterminants sociaux et de ces enjeux de santé afin de sensibiliser les prestataires de soins et les diverses parties prenantes. Une meilleure compréhension transnationale de la façon dont le poids de la culture, des perceptions, des attitudes et des croyances face à la maladie et aux traitements qui peuvent représenter un frein à des soins de qualité, permettra d’améliorer l’accès aux soins des immigrants d’Afrique subsaharienne.
Données de santé
Pour la population noire au Canada, nous avons peu de données. La COVID nous a démontré l’importance de pouvoir identifier nos populations noires, de pouvoir intervenir auprès d’elles de façon plus communautaire et de manière plus adaptée à leurs réalités, à leurs attentes, à leur vécu et en tenant compte de leurs préoccupations et méfiance vis-à-vis des approches définies pour les blancs. Il importera de pouvoir recueillir les données de santé selon la race et l’ethnicité de façon non menaçante et sans jugement afin de bien comprendre les spécificités de maladies au sein des populations noires, pour un monitorage des inégalités de santé qui accable cette population et qui évolue au cours du temps.
État de santé de l’immigrant au Canada
Selon Statistique Canada, l’immigrant présente une meilleure santé que la population générale à son arrivée et dans les cinq premières années au Canada2. Ces conclusions, qui proviennent des Enquêtes en Santé des Collectivités canadiennes (ESCC) où la santé est une variable autorapportée, doivent être interprétées avec précaution; les communautés immigrantes de la population noire pouvant être méfiantes des enquêtes gouvernementales.
Déterminants sociaux de la santé
La population noire présente souvent des conditions socioéconomiques défavorables, voire précaires, dans les premières années d’immigration.3 Malgré leurs diplômes et leurs compétences professionnelles, les Noirs font face à des difficultés à trouver un emploi. Le taux de chômage de la population noire est plus élevé que pour l’ensemble de la population canadienne4, et trouver un logement adéquat pour répondre aux besoins de leur famille est difficile. Les raisons évoquées incluent, entre autres, la non-reconnaissance de leurs diplômes, mais aussi une certaine discrimination.5 Au Canada, en situation linguistique minoritaire (hors Québec), les immigrants originaires d’Afrique subsaharienne vivent un triple fardeau : être immigrant, être en situation linguistique minoritaire et être d’une minorité visible. Les immigrants noirs francophones en Ontario rapportaient un accès réduit aux services de santé, ainsi qu’une qualité amoindrie de la prise en charge des problèmes de santé.6 Ces déterminants de la santé défavorables suggèrent des inégalités sociales et de santé qui les exposent à une moins bonne santé et au mal-être.
Santé physique et spécificités de la santé de la population noire
Il est important de savoir reconnaitre les maladies propres à leur pays d’origine : paludisme, drépanocytose, hépatite B chronique, mais la population noire est aussi plus sujette à certaines maladies chroniques. Les différences rapportées aux États-Unis comparativement aux blancs sont alarmantes : prévalence de l’hypertension, incidence du diabète, taux annuel du cancer de la prostate; mortalité due au cancer du sein; mortalité maternelle, tous beaucoup plus élevés7-12. La plupart de ces données proviennent d’études d’Afro-Américains dont le parcours, l’histoire d’esclavage, et où le poids du racisme structurel et la discrimination raciale vécus depuis des générations, la réalité socio-économique, le manque d’accès à des services de santé adéquats vient teinter les effets sur la santé.
Santé mentale
Quant au bien-être en santé mentale, les immigrants font état, de par leur parcours et décision à immigrer, d’une certaine résilience, mais la santé mentale en Afrique subsaharienne demeure très stigmatisée et le contexte socioculturel lui donne une représentation sociale différente.13 La maladie mentale est souvent perçue comme une faiblesse ou un événement surnaturel dû aux mauvais esprits.14 Une étude récente aux États-Unis rapportait un moindre ressenti en besoins en santé mentale chez les patients d’origine ethnique différente comparativement aux blancs.15 Aussi, on reconnait en général une faible littératie en santé mentale.16
Tout ceci porte à croire que pour les immigrants récents, l’état de bonne santé ne pourrait être qu’un effet d’illusion d’un indicateur autorapporté teinté par des représentations sociales différentes de la maladie, de la santé, ainsi que par le désir de plaire et de ne pas offenser la société d’accueil.
Prévention et santé
Ces différences, bien qu’elles soient souvent associées aux facteurs socio-économiques, aux déterminants sociaux de la santé et aux attitudes ou habitudes de vie, peuvent aussi s’expliquer par la moindre participation aux recommandations en matière de dépistage. En matière de prévention, il est depuis longtemps reconnu que les immigrants ne se prévalent pas des recommandations en matière de mammographie, PAP test, ou autre.17 Les recommandations en matière de prévention sont souvent mal comprises ou peu utilisées en raison de la non-priorité ressentie face aux autres problèmes vécus ou en raison de messages de promotion de la santé répondant plus au profil majoritaire qu’au leur. Certaines des explications avancées découlent du fait que la représentation de la maladie relève plus du surnaturel ou de la volonté de Dieu, d’où l’incompréhension que ceci puisse être prévenu.
Santé et religion
Bien que nos sociétés occidentales se sont fortement laïcisées au cours du dernier siècle, en médecine nous réalisons combien malgré tout la religion et la foi restent présentes surtout lorsque nos patients sont confrontés à des événements qui mettent leur vie en danger ou en période de fin de vie.
Pour l’immigrant d’Afrique subsaharienne, il existe des enjeux spécifiques soulevés par le rapport entre la santé et la religion18. En Afrique, la présence des Églises, ou autre forme de spiritualité dans le quotidien reste prépondérante. Devant les vicissitudes de la pauvreté, du manque de soins de santé, le religieux demeure un recours, une force pour la survie, une manière de donner un sens à la maladie, notamment à la mortalité infantile, maternelle ou accidentelle toutes si fréquentes et omniprésentes sur le continent africain.
À son arrivée et son intégration dans notre société canadienne, l’immigrant d’Afrique subsaharienne a perdu ses repères : son soutien social souvent représenté pas sa famille élargie, son village est absent. Fort de son héritage religieux, il se reconstruit autour des églises et des groupes religieux qui l’appuient dans son isolement, dans ses moments difficiles et de désespoir. La religion, les églises viennent offrir à cette population qui interprète la maladie, la souffrance mentale (la maladie mentale reste tabou dans des populations africaines où, par exemple, le mot même de dépression n’existe pas) comme une malédiction, l’équivalent de nos supports par les pairs, des séances de counseling ou de la psychothérapie.
Alors que pour nos patients nous évoquons moins souvent la religion, il s’agit là d’un élément à ne pas sous-estimer dans nos évaluations des patients africains, les interrogeant sur leurs implications dans les églises, ou leur suggérant le support qu’ils pourraient y trouver.
En conclusion, nous ne pouvons qu’appliquer ce qu’on nous enseigne qui est une médecine de soins centrés sur la personne où l’importance de bien connaitre la personne, son parcours, ses antécédents, son histoire de vie, ses attentes, ses préférences prend ici tout son sens.
Notes
1 Statistique Canada, Recensement 2021 sur : https://www12.statcan.gc.ca/census-recensement/index-fra.cfm
2 Lu C., Ng E. (2019) Effet de l’immigrant en bonne santé par catégorie d’immigrants au Canada. Statistique Canada. Rapports sur la santé, vol. 30, no 4, p. 3,13
3 Kouyé, J. M., & Soulière, M. (2018). Le parcours d’intégration socioéconomique des nouveaux arrivants francophones à Ottawa: quels effets sur la santé? Reflets: Revue d’intervention sociale et communautaire, 24(1), 127-158.
4 Maheux, H., Do D. (2019) Diversité de la population noire au Canada: un aperçu Statistique Canada. Série Thématique sur l’ethnicité, la langue et l’immigration. No 89-657-X2019002
5 Haan, M. (2013). Les expériences des nouveaux Canadiens sur le plan du logement: d'après l'Enquête longitudinale auprès des immigrants du Canada (ELIC). Citoyenneté et immigration Canada.
6 Hien, A., & Lafontant, J. (2013). Iniquités de santé en milieu minoritaire: diagnostic de la situation chez les immigrants francophones de Sudbury. Canadian Journal of Public Health, 104(6), S75-S78.
7 Beckie, T. M. (2017, August). Ethnic and racial disparities in hypertension management among women. In Seminars in perinatology (Vol. 41, No. 5, pp. 278-286). WB Saunders.
8 Golden, S. H., Brown, A., Cauley, J. A., Chin, M. H., Gary-Webb, T. L., Kim, C., & Anton, B. (2012). Health disparities in endocrine disorders: biological, clinical, and nonclinical factors—an Endocrine Society scientific statement. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(9), E1579-E1639.
9 American Cancer Society: Cancer Facts & Figures for African Americans 2007–2008 (2007) Atlanta, American Cancer Society
10 Richardson, L. C. (2016). Patterns and trends in age-specific black-white differences in breast cancer incidence and mortality–United States, 1999–2014. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 65.
11 Howell, E. A. (2018). Reducing Disparities in Severe Maternal Morbidity and Mortality. Clinical obstetrics and gynecology, 61(2), 387-399.
12 Tjepkema, M., Christidis, T., Olaniyan, T., & Hwee, J. (2023). Mortality inequalities of Black adults in Canada. Health reports, 34(2), 3–16
13 Levesque, A., & Rocque, R. (2015). Représentations culturelles des troubles de santé mentale chez les immigrants et réfugiés de l'Afrique francophone subsaharienne au Canada. Alterstice-Revue Internationale de la Recherche interculturelle, 5(1), 69-82.
14 Bergot, C. (2013). État des lieux de la Santé mentale en Afrique de l’Ouest. European Psychiatry, 28(8), 72; Surig, 2013
15 Breslau, J., Cefalu, M., Wong, E. C., Burnam, M. A., Hunter, G. P., Florez, K. R., & Collins, R. L. (2017). Racial/ethnic differences in perception of need for mental health treatment in a US national sample. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 52(8), 929-937.
16 Deen, T., & Bridges, A. J. (2011). Depression literacy: rates and relation to perceived need and mental health service utilization in a rural American sample.
17 Bowen, S. (2001). Barrières linguistiques dans l'accès aux soins de santé. Ottawa: Santé Canada
18 Bibeau, G. (2006). Les églises noires de Montréal: une voie vers la citoyenneté? Anthropologie et Sociétés, volume 30, numéro 1, p. 202–211.
Marie-Hélène Chomienne est professeure agrégée au département de médecine familiale de la faculté de médecine de l’Université d’Ottawa. Clinicienne active, hospitaliste à l’Hôpital Montfort et chercheuse à l’Institut du Savoir Montfort avec une chaire de recherche en francophonie internationale de l’université d’Ottawa (santé de l’immigrant et du réfugié d’Afrique subsaharienne).