De la Charte d’Ottawa à Shanghai

Déclarations et recommandations en faveur de la promotion de la santé

 
Par Jean-Pierre Girard et Gabriella Sozanski – 1^er avril 2016

Les auteurs dressent un tableau concis des grandes conférences et des événements survenus depuis la Charte d’Ottawa en 1986. Ils proposent une synthèse qui met en évidence les idéaux des différentes chartes ainsi que l’apport incontournable des acteurs et organisation de la société civile.

Si aujourd’hui, il n’y a généralement plus de doute que la santé ne soit pas le seul fruit de la densité et de la répartition adéquate de cliniques sur un territoire donné ou de l’accessibilité à un médecin de famille, aussi importantes que soient ces deux conditions, ce n’est certes pas dû au hasard. La conception de ce qu’est la santé a évolué au fil des époques, résultat de croyances, idéologies, réflexions et recherches, mais il convient ici de s’arrêter sur un parcours particulier en matière de conception de la santé, celui d’un cycle de grandes conférences internationales sous la direction de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) portant spécifiquement sur le thème de la promotion de la santé. Amorcé à Ottawa en 1986, ce cycle marque ses trente ans cette année par la 9^e conférence internationale qui aura lieu à Shanghai du 21 au 25 novembre 2016.
 
Au travers chartes, déclarations et recommandations, le but de cet article est donc de retracer ce parcours ponctué de huit conférences et de quelques autres rencontres internationales qui ont pu avoir un impact significatif autour du concept de promotion de la santé et plus globalement, du concept même de santé et se poser aussi la question de l’acuité et de la pertinence de son point de départ, la Charte d’Ottawa adoptée en conclusion de la première conférence. Cet article veut également faire écho à l’espace grandissant occupé par les organisations non gouvernementales (ONG) de la société civile dans ce cycle de grandes conférences. Il est à noter que l’on ne résume pas un parcours d’idées de 30 ans sur la scène internationale dans un article de 3 000 mots sans quelques omissions. Le lecteur en saura gré aux auteurs, cette réflexion n’ayant d’autre ambition que de poser les jalons de ce parcours et porter une appréciation très sommaire du chemin parcouru.
 

Ottawa 1986 | un départ, une arrivée

Organisée conjointement par l’OMS, le Ministère canadien de la Santé et du Bien-être social et l’Association canadienne de santé publique, la première conférence internationale sur la promotion de la santé se tient à Ottawa du 17 au 21 novembre 1986. Deux cent douze délégués de 38 pays y participent pour échanger connaissances et expériences en promotion de la santé. Au terme de ces travaux sera donc adoptée ce qu’il est convenu d’appeler la Charte d’Ottawa. Il ne s’agit pas d’un pavé, d’un lourd et indigeste rapport, mais d’un court document de quelques pages qui contient des constats, propose des stratégies et des méthodes soutenues par quelques grandes valeurs et, cela va de soi, appelle à l’action. Par contre, et c’est important de le souligner, on ne relève aucun mécanisme de suivi et d’évaluation des actions proposées. Il s’agit donc d’un appel moral plutôt que d’un engagement encadré par des contraintes légales et des sanctions en cas de non-respect.
 
En amont de toute intervention sur les enjeux de la santé y compris en matière de promotion de la santé, la Charte identifie comme préalables indispensables quatre grands facteurs soit la paix, un abri, de la nourriture et un revenu. Avec le recul, on peut considérer ces facteurs comme une esquisse de ce qui sera identifié en 2008 comme les déterminants sociaux de la santé. Mais pourquoi donc viser une bonne santé?
 

Une bonne santé est une ressource majeure pour le progrès social, économique et individuel, tout en constituant un aspect important de la qualité de la vie. Les facteurs politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques peuvent tous intervenir en faveur ou au détriment de la santé.

 
Qu’est-ce que l’on entend par promotion de la santé? Ce n’est pas banal, car il s’agit de la première définition formelle dans le cadre d’une grande conférence qui fera donc école:
 

La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l’individu ou le groupe doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s’y adapter. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie; c’est un concept positif mettant l’accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques. La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé : elle ne se borne pas seulement à préconiser l’adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé; son ambition est le bien-être complet de l’individu.

 
La promotion de la santé cherche donc à favoriser l’égalité en santé. En ce sens, elle affirme haut et fort la nécessité d’agir sur les déterminants de la santé et plus particulièrement sur les déterminants sociaux de la santé, soit les conditions sociales et économiques qui vont influencer la vie des populations.
 
Cette action devrait se déployer autour de cinq grandes stratégies:

1. élaborer une politique publique saine;
2. créer des milieux favorables;
3. renforcer l’action communautaire;
4. acquérir des aptitudes individuelles;
5. réorienter les services de santé.

Sur le plan des méthodes de mise en œuvre, la Charte précise qu’une politique de promotion de la santé combine des méthodes différentes, mais complémentaires, et notamment : la législation, les mesures fiscales, la taxation et les changements organisationnels. Une politique de promotion de la santé exige d’identifier les obstacles dans des domaines en dehors de la santé et de prendre les mesures appropriées pour les neutraliser.
 
La Charte est ainsi portée par des valeurs humanistes et de solidarité. À l’instar de la déclaration universelle des droits de l’homme adoptée en 1948, elle est animée d’un idéal de vie en commun sur la terre qui transcende donc les frontières, les langues, les cultures, les religions et les croyances.
 
Enfin, si à certains égards, la Charte d’Ottawa peut être vue comme un point de départ, elle constitue aussi un point d’arrivée, car il est généralement admis que les idées maîtresses qui l’animent circulaient depuis plusieurs années dans les écoles de santé publique. La Charte d’Ottawa cristallise en quelque sorte l’idée que les politiques de santé ne doivent plus se limiter à seulement favoriser l’accès et la qualité des soins.
 

1986-2005 | de la Charte d’Ottawa à la Charte de Bangkok

On relève dans les recommandations de la seconde conférence internationale (Adélaïde, Australie, 1988) une nette préoccupation pour la justice sociale et l’équité comme prérequis pour la santé. Dans les actions priorisées, on cible, la santé des femmes, le domaine de l’alimentation, les enjeux en matière de tabagisme et de consommation d’alcool et la pertinence de créer des environnements favorables à la santé. La déclaration de la troisième conférence (Sundsvall, Suède, 1991) revient sur cette notion d’environnement favorable, notamment autour de l’isolement social et de la participation. Ainsi en observant les chamboulements de cultures et de valeurs que vivent des sociétés, le développement de nouveaux modes de vie s’accompagne souvent d’une augmentation de l’isolement social, ce qui ne va pas sans provoquer une perte de sens et de cohérence dans la vie des individus et à terme, miner sérieusement la santé. Par ailleurs, pour ne pas rester un vain mot ou se limiter à un appel incantatoire, la participation doit s’incarner par des gestes précis des autorités gouvernementales. La participation doit pouvoir s’exprimer non seulement en matière de consultation, mais également sur le plan des décisions et doit aussi être accompagnée d’une décentralisation des responsabilités et des ressources. En d’autres mots, c’est l’idée de subsidiarité qui est ainsi formulée.
 
Quoique se situant en dehors de cette séquence de conférences en promotion de la santé, la conférence des Nations Unies sur l’environnement et le développement tenue à Rio de Janeiro en 1992, aussi connue sous le nom de Sommet de la Terre (1992), souligne l’urgence de penser en termes de développement durable. Au cœur même de l’idée du développement durable, on retrouve l’enjeu de la survie des diverses espèces vivantes, y compris des humains.
 
La Déclaration de Jakarta (Indonésie, 1997) engage la réflexion sur les impacts de la mondialisation de l’économie sur la santé des individus. On se réfère aussi aux villes en santé, l’enjeu d’un vieillissement en santé, et de milieux de travail qui respectent les principes de santé et sécurité au travail. Fait à noter, les entreprises privées présentes à cette conférence s’engagent à travailler en collaboration avec l’OMS, les gouvernements et les ONG pour susciter une plus grande adhésion à ces actions de la part d’autres entreprises privées.
 
Ce fut aussi l’occasion d’inviter de nombreuse ONG à participer activement aux débats. Dans cette foulée, en marge de l’Assemblée mondiale de la santé qui a lieu à Genève, l’OMS a tenu l’année suivante, soit en 1998, la première réunion d’information des ONG sur le sujet de la promotion de la santé. Ce rendez-vous annuel est depuis coordonné par l’Alliance.
 
La Déclaration de Mexico (Mexique, 2000) va de son côté souligner la responsabilité sociale de la santé, interpeller la capacité communautaire en santé et appeler à la consolidation de la promotion de la santé dans toutes les politiques de santé.
 
La Charte de Bangkok (Thaïlande) adoptée le 11 août 2005 au terme de la sixième conférence internationale sur la promotion de la santé reconnaît l’importance de la Charte d’Ottawa et les recommandations contenues dans les diverses déclarations, mais du même coup, interpelle pour une adaptation d’une charte plus en lien avec les enjeux du XXI^e siècle. En quelques mots, elle identifie les actions et les engagements requis pour composer avec les déterminants de la santé dans un monde globalisé, par le truchement de la promotion de la santé soit de :

• Défendre une conception de la santé fondée sur les droits de la personne et la solidarité;
• Investir dans des politiques durables, les actions et les infrastructures pour répondre aux déterminants de la santé;
• Renforcer les capacités pour le développement de politiques, le leadership, la promotion de la santé, le transfert des connaissances, la recherche et la littéracie en santé;
• Réglementer et légiférer pour assurer un niveau élevé de protection contre les préjudices et permettre l’égalité des chances pour la santé et le bien-être de tous;
• Promouvoir des partenariats et des alliances entre les organisations gouvernementales et internationales, le secteur privé et la société civile pour créer des actions durables.

Les quatre principaux engagements pour soutenir la promotion de la santé sont:

1. En faire un élément pivot de l’agenda du développement mondial;
2. L’identifier comme une responsabilité centrale de l’ensemble du gouvernement;
3. Être une priorisation dans les communautés et la société civile;
4. Devenir une exigence en termes de bonne pratique d’entreprise.

La Charte reconnaît donc que les organisations communautaires, celles de la société civile et des collectifs de femmes, ont démontré leur efficacité dans la promotion de la santé et que leurs programmes devraient servir d’inspiration pour d’autres organismes.
 
La première déclaration officielle de l’Alliance (alors appelée Groupe consultatif des ONG sur la promotion de la santé) à une conférence de l’OMS sur la promotion de la santé a été faite à Bangkok. L’Alliance a exprimé son appréciation pour le partenariat qui a été offert aux ONG par l’OMS et a appelé à une relation de travail plus étroite. « Notre portée mondiale et une présence au niveau local nous mettent dans une position d’être des partenaires clés, de créer une synergie dans le processus de diffusion de la Charte et de jouer un rôle pivot dans sa mise en œuvre. » Cette déclaration est donc un appel explicite à l’OMS pour une reconnaissance forte du rôle des ONG en matière de promotion de la santé.
 

2008-2016 | de Nairobi à Shanghai

Fruit de quelques années de travaux de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé, sous le titre, « Combler les fossés en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé », c’est en 2008 que l’OMS publie le rapport sur les déterminants sociaux en santé. Trois grandes recommandations y sont formulées :

1. Améliorer les conditions de vie quotidienne;
2. Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources;
3. Mesurer le problème, l’analyser et évaluer l’efficacité de l’action.

Ce rapport permet de comprendre que les seules ressources en santé (cliniques, professionnels, médicaments, etc.) n’ont qu’un impact limité sur la santé des individus, mais que c’est un ensemble d’éléments liés à l’éducation, à l’emploi, à l’environnement et autres qui déterminent la santé des individus. En ce sens, sur les grandes questions liées à la promotion de la santé depuis la Charte d’Ottawa en 1986, on ne peut passer sous silence cette contribution majeure.
 
Première grande conférence à avoir lieu en sol africain, la septième conférence qui se tient à Nairobi (Kenya, 2009) revient sur la crise financière de 2008 et ses conséquences délétères sur les systèmes de santé. Dans cette foulée, on souligne également l’impact des changements climatiques sur les humains, particulièrement dans les pays à faibles revenus. Eu égard à ce contexte, la promotion de la santé est vue comme un impératif. On rappelle que depuis la conférence d’Ottawa, des données probantes ont fait la démonstration que la promotion de la santé est une stratégie intégrative, rentable et s’avère une composante essentielle des systèmes de santé avec une grande réactivité à des enjeux émergents.
 
Lors de la Conférence de Nairobi, l’Alliance a été chargée d’organiser une session, faisant partie intégrante du programme sur le rôle de la société civile qui a réuni plus de 100 participants. En outre, l’Alliance a pu mobiliser 50 ONG qui ont toutes reçu l’invitation à participer à la conférence de l’OMS.
 
Le renforcement des communautés (community empowerment) qui est un élément clé de la participation des organisations de la société civile dans la promotion de la santé est plus qu’une simple stratégie de participation, mais un processus impliquant une renégociation du pouvoir pour en exercer un plus grand contrôle. Les approches participatives qui encouragent les discussions et les débats développent la connaissance et la pensée critique.
 
Sous le thème « La santé dans toutes les politiques » (health in all policies), la huitième conférence (Helsinki, Finlande 2013), en reconnaissant que l’ensemble des politiques a une incidence sur la santé, propose trois grandes actions:

• Reconnaître la santé et l’équité comme responsabilité centrale des gouvernements à l’égard de ses citoyens;
• Affirmer la nécessité impérieuse et urgente d’une plus grande cohérence des politiques en faveur de la santé et du bien-être;
• Reconnaître que cela exigera une volonté politique, du courage et de la clairvoyance stratégique.

 
Organisée par les autorités municipales de Shanghai, la 9^e conférence sur la promotion de la santé se tiendra du 21 au 25 novembre 2016 au Centre international des congrès de Shanghai à l’initiative de l’OMS et de la Commission nationale de Chine en santé et planification familiale. Le thème en sera la promotion de la santé et les objectifs du développement durable au travers quatre thématiques : les villes en santé, les actions sectorielles transversales, la mobilisation sociale et la littéracie en santé. Les jeunes et l’innovation seront aussi des thèmes au programme.
 
Quelle appréciation peut-on porter du chemin parcouru 30 ans après la Charte d’Ottawa? Du côté des actifs, on ne peut sous-estimer l’élan donné par la première conférence aux conférences successives. En d’autres mots, la conférence d’Ottawa a lancé un processus récurrent de mobilisation internationale autour de l’enjeu de la promotion de la santé avec l’exploration d’autres facettes inhérentes à l’avancement de cette cause. En outre, on voit bien à travers les thèmes abordés dans les conférences subséquentes, une filiation avec les idées maîtresses de la Charte, par exemple, en 2013 à Helsinki, l’idée de la santé dans toutes les politiques publiques. On ne peut aussi sous-estimer l’impact sur d’autres événements comme le rapport de la Commission sur les déterminants sociaux. En fait, avec le recul, on observe une convergence de l’enjeu de la promotion de la santé avec celui des déterminants sociaux de la santé. Enfin, sur le plan de la conception générale de ce qu’est la santé, en 2016, peut-on imaginer un débat sur la santé de la population qui ferait abstraction de l’impact des changements climatiques, du système d’éducation, etc.? Poser la question, c’est aussi y répondre.
 
Sur le plan des passifs, nonobstant les efforts réguliers pour rappeler dans le débat public l’importance de la promotion de la santé, trop d’exemples de systèmes de santé prisonniers d’une approche dite hospitalo-centrique ou biomédicale nous viennent à l’esprit. Ainsi, l’opinion publique va s’émouvoir plus facilement d’un délai indu pour traiter un patient dans un cas d’urgence que de coupes massives dans des programmes de promotion de la santé. Idem pour un investissement substantiel dans un équipement médical sophistiqué en comparaison d’une campagne de sensibilisation contre le V.I.H./SIDA dans un quartier défavorisé. Normal diront certains, dans un cas on voit l’effet immédiat. Dans l’autre, c’est plus difficile à mesurer. Pourtant, la démonstration est faite qu’il est plus rentable d’investir en promotion de la santé que dans d’onéreux traitements médicaux.  On ne réoriente pas aussi facilement les services de santé d’une approche curative à une approche préventive!
 
L’action communautaire a depuis longtemps gagné ses lettres de noblesse et de nombreux cas, tant dans des pays à revenus modestes qu’à revenus élevés, témoignent de son efficacité en matière de promotion de la santé. Cependant, cela constitue toujours un défi de mobiliser les ressources autour de cet enjeu, trop de cas illustrant par exemple, la grande difficulté d’ONG pour obtenir des financements pluriannuels adéquats pour mener à bien une telle mission. Les autorités publiques en santé ont une appréciation de la démocratie sociosanitaire qui laisse souvent à désirer.
 
En somme, depuis l’adoption de la Charte d’Ottawa en 1986, le bilan est contrasté. Certains diront que le verre est à moitié vide; nous, nous croyons qu’il est plutôt à moitié plein et que cela appelle à redoubler les efforts pour le remplir!
 

Jean-Pierre Girard, expert-conseil international en entrepreneuriat collectif (coopérative, associations et mutuelles), détenteur d’une maîtrise en gestion des coopératives de l’Université de Sherbrooke, depuis plus de 30 ans partage son temps entre la recherche, l’enseignement universitaire et la consultation. En 2014, pour le compte du Sommet international des coopératives, il a dirigé une étude offrant un panorama mondial de la présence des coopératives et des mutuelles dans le domaine de la santé et des services sociaux et de leurs actions en matière de promotion de la santé. Il est notamment membre des conseils d’administration de Nexus Santé (Toronto) et Alliance for Health Promotion (Genève, Suisse) et chargé de cours à l’UQAM.

Gabriella Sozanski est un membre fondateur élu au conseil de l’Alliance pour la promotion de la santé, une ONG internationale enregistrée à Genève, en Suisse, ayant des relations officielles avec l’Organisation mondiale de la santé et un statut consultatif auprès du Conseil économique et social des Nations Unies (ECOSOC). Au cours de sa carrière professionnelle, elle a occupé plusieurs postes de direction dans le mouvement coopératif international. Elle a développé une expertise dans les relations internationales dans divers secteurs, en particulier au cours de ses voyages d’affaires et de ses visites d’étude dans plus de 60 pays. Elle possède un diplôme en commerce international et elle a poursuivi des études en sciences politique.
 

L’ONG Alliance for Health Promotion (A4HP) qui a son siège social à Genève, est un rejeton des grandes conférences sur la promotion de la santé et un successeur du groupe consultatif formé en 1997. Le Canton de Genève reconnaît formellement l’Alliance à titre d’ONG internationale depuis 2008. À ce moment, l’Alliance comptait sept organisations membres. Depuis, l’Alliance a élargi ses effectifs et catalysé les actions des ONG en matière de promotion de la santé. À partir de 2011, A4HP tient annuellement un forum international à Genève (le premier pour célébrer le 25^e anniversaire de la Charte d’Ottawa) en collaboration avec l’Organisation mondiale de la santé en plus de tenir diverses activités, dont des séminaires annuels, en Afrique. En 2015, A4HP a été formellement reconnu par l’OMS à titre d’ONG interlocuteur privilégié en matière de promotion de la santé. La même année, les Nations Unies lui ont accordé un statut consultatif auprès du Conseil économique et social (ECOSOC).