Intérêts et limites de la transgression
Par Raymond Gueibe - 1er août 2023
Article déjà paru dans la revue SoinsPalliatifs.be, septembre 2022 *
Dans le mail m’invitant à écrire un article pour la revue des soins palliatifs, mon attention fut attirée par une phrase mentionnée dans le résumé de la thématique : « Être confronté à la fin de vie en tant que soignant, c’est être amené à faire preuve de créativité, parfois jusqu’à la transgression, la désobéissance… »
Mais qu’est-ce donc la transgression ? Le dictionnaire nous apprend que… c’est l’action de transgresser ! Ce verbe vient du latin transgressus, qui a traversé. La transgression consiste à aller au-delà des lois, des règlements, des ordres. La transgression contient donc bien en elle la notion de menace d’une éventuelle sanction.
C’est sans doute Sophocle6 qui a le mieux appréhendé la problématique de la transgression dans sa pièce « Antigone ». Elle se déroule peu après la mort d’Œdipe. Ses deux fils, Etéocle et Polynice, décident alors de se partager le trône de Thèbes laissé vacant par la mort de leur père. Ils se mettent d’accord sur une formule que l’on retrouve encore maintenant dans la gestion des communes… Ils décident qu’Etéocle régnera durant un an puis cédera la place à son frère Polynice. Mais à l’échéance de son année, Etéocle ne veut pas quitter le pouvoir (Cela arrive encore de nos jours…) et Polynice, courroucé, attaque son frère. Au terme d’un long duel, les deux frères s’entretuent ! Créon, l’oncle maternel des deux frères, monte sur le trône et décide que seul Etéocle sera enterré : il considère que Polynice s’est montré traître à la patrie et qu’il ne mérite aucune sépulture. Il annonce que celui qui sera surpris à vouloir ensevelir Polynice sera condamné à la mort. C’est alors qu’Antigone entre en jeu : elle est la sœur d’Etéocle et de Polynice. Elle ne peut supporter l’idée que le corps de Polynice soit exposé aux charognards et elle décide de braver les ordres de son oncle Créon, malgré les supplications de sa sœur Ismène, à qui elle a fait part de ses intentions. Antigone va donc jeter quelques poignées de terre sur la dépouille de son frère. Elle se fait prendre par les gardes et Créon la condamne à être enterrée vivante. C’est alors qu’il apprend que son propre fils, Hémon, est le fiancé d’Antigone… Il revient sur sa décision et accepte que Polynice soit enterré dignement mais, hélas, Antigone s’est pendue entretemps ; son fiancé, fou de chagrin se tue, de même que la mère d’Antigone, Jocaste. Créon se retire du pouvoir.
Que retenir de cette pièce magnifique ? 7 Il s’agit bien de la mise en scène d’une transgression. Il y a une loi stricte, qu’Antigone décide de ne pas respecter au nom de valeurs qu’elle considère comme supérieures à la loi. C’est ce qu’elle explique à Créon pour justifier son geste : la volonté des dieux est supérieure aux lois d’un roi, le corps de son frère doit être respecté dans sa dignité et elle est prête à supporter le châtiment. Notons aussi qu’Antigone a parlé de son projet à sa sœur : elle ne cache pas son intention.
Sophocle, dans l’écriture de sa pièce, donne un message de son engagement politique à soutenir la démocratie contre la tyrannie. Mais alors, n’est-ce pas là une pièce à voir en ces jours sombres? Une pièce qui incarne la révolte?
Eloge de la transgression
C’est là le titre d’un article signé par Jacques Attali dans Le Vif - L’Express en juin 2017.8
« C’est en osant transgresser les règles qu’on fait avancer la société, le savoir et l’art. » ose-t-il affirmer. « Chacun de nous s’enferme trop souvent à l’intérieur de frontières invisibles, qui conditionnent nos vies, nos conceptions de la réussite et du bonheur. Des frontières qui condamnent tout progrès, tout succès, toute nouveauté à n’être qu’une apparence, une répétition du même, à quelques variantes dérisoires près. » L’auteur rend hommage à « tant d’autres, aussi célèbres ou plus modestes, ayant transgressé divers règles scientifiques, artistiques, politiques ou sociales pour faire avancer le monde. Ainsi, de ceux qui transgressent les normes sociales pour faire avancer la démocratie ; ou de ceux qui transgressent les normes familiales pour rendre possibles la liberté des femmes, les mariages non arrangés, les divorces, les unions homosexuelles. Transgresser suppose donc, d’abord, d’avoir le courage de dire non : dire non à ce qui est organisé pour soi par d’autres (…). C’est refuser les routines, les habitudes, les mœurs, les modèles de réussite, les modèles de vie, les normes sociales, esthétiques, mentales, religieuses. »
Jacques Attali nous précise bien que « l’apologie de la transgression ne se confond pas avec celle de l’illégalité ».
Ainsi donc, pour qu’il y ait transgression, il faut au départ une prise de conscience d’un malaise face à quelque chose qui nous dérange. S’il n’y a pas de prise de conscience, il ne peut y avoir de transgression ! Il faut donc être « remarquable », en latin « egregius », « ex-grege », soit « en dehors du troupeau »… Il faut, de fait, un certain courage pour se mettre hors du troupeau, pour se faire remarquer, c’est-à-dire se mettre en danger potentiel ! Pour pouvoir jouer son rôle de moteur de changement, la transgression doit se faire au vu et au su de tout le monde… sinon elle ne sert à rien… ! Voilà ce qui différencie la transgression « éthique » de l’illégalité, qui se pratique dans l’ombre, discrètement, à l’insu des autres ou grâce à la complicité de quelques-uns. Cette transgression-là est immorale !
La transgression est soutenue par la capacité de la personne à remettre en cause des principes, des croyances, des normes, des règles qui jusqu’alors faisaient partie de « son intérieur sécurisant ». Transgresser, ce n’est pas seulement courir le risque d’être hors société mais aussi de se retrouver un peu « hors de soi » et de devoir se « refaçonner », se définir d’autres paradigmes de valeurs. Le changement induit par la transgression ne se manifeste pas seulement dans la société, mais aussi et peut-être en priorité dans la personne même. Jacques Attali a raison, il en faut du courage !
Dans la transgression acceptable éthiquement, il y a toujours une prise de risque, consciente, mais que le transgresseur accepte de courir. Il accepte de se retrouver devant la Justice qui risque de le mettre au ban de la société. Souvenez-vous de cette belle chanson de Guy Béart, « Parole de la vérité »9.
La transgression comme moteur de changement dans les soins
L’histoire de Vincent Humbert ne peut plus être dissociée de celle du Docteur Frédéric Chaussoy10. En septembre 2000, Vincent Humbert (1981-2003) est victime d’un accident de la route. Lorsqu’il se réveille après neuf mois de coma, il est tétraplégique, aveugle et muet. Homme « scaphandre », il ne communique que par le mouvement du pouce. En novembre 2002, par l’intermédiaire de sa mère, il adresse une requête au Président de la République Jacques Chirac pour avoir le droit de mourir. Ce droit lui est refusé (un Président ne peut se mettre au-dessus des lois). Le 24 septembre 2003, trois ans après l’accident, Marie Humbert, sa mère, lui administre des soporifiques par la sonde de stomie. Averti de l’incident, Le Docteur Frédéric Chaussoy intube et réanime Vincent. Après avoir posé cet acte de réanimation, le Docteur Chaussoy s’informe : qui est donc ce patient ? Quelle est son histoire ? Une rencontre avec la famille de Vincent lui apporte la conviction qu’il n’aurait pas dû réanimer Vincent… Il regrette d’avoir été présent dans l’hôpital au moment de « l’incident ». Le Docteur Chaussoy explique la démarche réflexive qui fut la sienne dans un livre, « Je ne suis pas un assassin 11 ». Le 26 septembre, il prend en effet la décision d’injecter à Vincent une substance qui doit l’empêcher de mourir dans les spasmes de l’asphyxie après qu’il fut débranché de son respirateur. « (Vincent) ne parvient ni à respirer ni à cesser de respirer. La machine n’est plus là pour le faire à sa place. Tout seul, il ne peut pas. Je sais que l’issue est inéluctable. Il va se mettre à transpirer, devenir bleu, s’étouffer peu à peu, et puis mourir asphyxié. Je sais aussi que ça peut prendre des dizaines de minutes ; une demi-heure, peut-être plus…Mon devoir de médecin c’est de l’aider. Je vais le faire. A 10 h 47, le cœur s’arrête de battre. Vincent est mort. C’est ce qu’il voulait. Je l’ai juste aidé à quitter sa prison. Et j’espère que ça ne va pas m’y envoyer, moi. A perpétuité… 12 ». Le Dr Chaussoy a donc décidé d’enfreindre la loi et cela, au vu et au su de tout le monde : une horde de journalistes stationnait sur le parking devant l’hôpital, « l’affaire Humbert » étant devenu médiatique.
Le Docteur Chaussoy savait qu’il courrait un grand risque : il avait pris connaissance de la note envoyée par le Procureur de la République à un de ses confrères : « En cas de décès, ne signez pas le permis d’inhumer, j’instruirai pour meurtre 13 ». Le médecin sera donc traduit en justice, de même que la mère de Vincent. Il aurait pu être poursuivi pour coups et blessures volontaires ayant entrainé la mort avec l’intention de la donner. Il s’agit donc bien là d’un assassinat passible de la peine de prison à perpétuité… ! Il sera néanmoins poursuivi pour avoir administré un poison susceptible d’entraîner la mort. Après l’avoir, comme la mère de Vincent, reconnu coupable de ne pas avoir respecté la loi, les Juges appliqueront la suspension du prononcé. Il n’y aura aucune peine de prononcée pour les deux inculpés reconnus coupables.
Voici donc un médecin qui a transgressé à la fois les valeurs médicales de l’époque et la loi qui les chapeaute. Qu’est-ce à dire ? Le Dr Chaussoy pratique alors son art dans un pays dont la Justice poursuit volontiers le médecin qui est accusé de n’être pas allé jusqu’au bout de toutes les possibilités médicales existantes pour « entretenir la vie » des patients. La loi confirme donc que le soignant est bien là pour repousser la mort « à tout prix ». C’est aussi l’avis de beaucoup de médecins à l’époque ! Pourtant, devant Vincent Humbert, le Dr Chaussoy perçoit qu’il y a dans sa pratique d’autres valeurs qui l’animent à ce moment-là. Il estime qu’il ne doit pas entretenir la vie de Vincent « à tout prix », il serait alors dans l’acharnement thérapeutique, acharnement pourtant encore légal et même obligatoire en France. En effet, un médecin pouvait alors être poursuivi pour « non-assistance à personne en danger ». C’est ce qui avait poussé le Dr Chaussoy à pratiquer « sans réfléchir » la réanimation de Vincent. Il prend conscience du dilemme qu’il vit alors face à ce patient-là, dans l’obligation morale de faire taire la souffrance de Vincent comme celui-ci l’avait souhaité et l’obligation que lui impose la déontologie de l’époque. Il décide alors de transgresser la loi, il sait très bien qu’il devra rendre des comptes à la société. Sans le vouloir sans doute, ce médecin va amener la société à s’interroger sur les valeurs qu’elle place dans l’acte de soin et notamment, le sens de l’acharnement thérapeutique que permettent les brillantes techniques de réanimation. « Ne serait-il pas plus facile d’agir au nom de la souffrance pour que l’individu, la personne, soit la seule à décider de sa fin et non la société qu’il faut parfois bousculer pour qu’elle avance ? ». Ce sont là les propos de Bernard Kouchner dans la préface du livre cité. Et la société sera bousculée par cette mort. Moins de deux ans après « l’affaire Humbert-Chaussoy », la loi « Léonetti » est promulguée, qui affirme que le soignant n’est plus fait pour « entretenir la vie à tout prix » !
On peut donc affirmer que c’est l’acte de transgression du Docteur Chaussoy qui a permis d’ouvrir un débat modifiant profondément la pratique du soin en réanimation. Ce médecin s’est inscrit dans une transgression éthique dont la démarche a bien été de s’interroger, sur base d’un malaise ressenti : Que suis-je en train de faire ? Au nom de quelles valeurs ? Il décide alors de transgresser les principes de la loi, mais aussi des valeurs médicales de l’époque. Il en avertit son entourage proche (collègues) avec qui il fait débat, il « passe à l’acte » au vu et au su de tout le monde, il accepte de subir les conséquences de son acte et, peut-être bien malgré lui, il est à l’origine d’un profond changement de société ! On retrouve ici le courage dont parle Jacques Attali.
Voici un autre exemple de ce qui m’apparait être un acte positif de transgression.
L’an passé, notre ministre de la Santé Franck Vandenbroucke décide d’imposer l’obligation vaccinale pour tous les soignants. Il obtient l’accord en CODECO du 20 août. Le principe est net et tranchant : un soignant non vacciné au 1er janvier 2022 ne peut plus être en contact avec un patient, et il a trois mois pour se faire vacciner sinon… buiten !
Didier Delval, Directeur Général du CHwapi (Centre Hospitalier de Wallonie picarde) annonce le matin du mardi 7 décembre à la RTBF, information reprise ensuite dans les journaux et confirmée par le service de presse de l’entité, qu’il ne respectera pas cette injonction. Il refusera, dit-il, de respecter l’obligation de faire vacciner son personnel soignant. Et d’expliquer que sur les trois sites tournaisiens que chapeaute le CHwapi, 70 soignants ne sont pas vaccinés sur les 1200 membres du personnel. Légalement, ces soignants nonvaccinés ne pourraient plus exercer dès le 1er janvier 2022. « Si je ne dispose pas de ce personnel, l’hôpital ne pourra plus tourner. Actuellement, on enregistre déjà un taux d’absentéisme de 20 %, dont 15 % de longue durée. Or, nous avons besoin d’une augmentation des ressources humaines au niveau des soins intensifs dont 60 % sont occupés par des patients Covid. Habituellement, ce service de soins intensifs est opérationnel avec 70 personnes mais à ce jour, il nous en faut 10 014 ! ». Le Directeur précise enfin qu’il refuse aussi de poursuivre la fermeture des blocs opératoires.
Qu’est-ce à dire ? Voilà un directeur qui annonce publiquement qu’il ne va pas respecter une injonction ministérielle. Il en donne les raisons. Il explique le dilemme auquel il doit faire face : suivre les directives au prix de devoir fermer des services, de mettre à mal ses équipes de soignants ou respecter ce pourquoi il est à ce poste (prendre soin des soignants comme des soignés). Il fait part de son choix ainsi justifié. Il est conscient qu’il risque des ennuis. Lesquels ? Difficile de les préciser, mais le risque est bien là ! Lui aussi fait preuve du courage.
Cela a-t-il changé quelque chose dans notre société ? Difficile à dire… Constatons toutefois que la décision prise par le Ministre, d’application au 1er janvier, a été reportée au 1er juillet, et il semble que cette date sera « oubliée ». Certes, une loi donnant une base légale à cette imposition a passé le cap de la Commission de la Santé le 3 mai, et elle entre à la Chambre ce 24 mai. Certes, on peut toujours dire que la date a été repoussée au vu de l’amélioration sanitaire du pays. Il n’empêche que la transgression annoncée a amené un débat !
Il est intéressant de mentionner ici l’avis n° 80 du 13 décembre 2021 relatif aux enjeux éthiques liés à la vaccination obligatoire adulte (18 ans et +) en période de pandémie, publié par le Comité Consultatif de Bioéthique de Belgique : « Ainsi la vaccination obligatoire du personnel soignant repose-t-elle sur la particularité de ces fonctions et métiers, qui mettent les personnels du secteur des soins de santé au contact de personnes malades (et donc fragiles), d’une part et d’autre part, sur la nécessité de ne pas faire encourir à ces personnes déjà fragilisées un risque supplémentaire (et évitable) dans le cadre de leur prise en charge. Ceci est conforme au principe de non-malfaisance. Pour autant, et sans que cela remette en cause le fondement éthique de cette obligation de vaccination à destination des soignants, il importe que sa mise en œuvre ne conduise pas, dans les faits, à désorganiser à ce point les services de soins que l’effet escompté, à savoir une meilleure protection des patients, soit complètement annulé. Ceci porterait en effet atteinte à un autre principe éthique important, le principe de minimisation des risques et de maximisation des bénéfices. Pour cette raison, il convient que les autorités s’assurent au préalable des conditions nécessaires à la mise en œuvre de cette obligation vaccinale ciblées et, le cas échéant, y remédient par les moyens les plus adaptés.
Cet avis a été publié après la déclaration de Monsieur Delval, venant confirmer la position éthique de ce directeur.
Quand la transgression devientelle immorale ?
La transgression immorale, éthiquement inacceptable, a comme caractéristique la négation de ce qui permet de qualifier une transgression d’éthiquement acceptable !
Elle se pratique dans l’ombre, dans le silence, avec souvent la complicité de partenaires. Elle n’est pas dévoilée sur la place publique et ne permet dès lors aucun débat. Elle est donc stérile, inutile. Elle est confortable, car il n’y a aucun risque de sanction de la part de la société. Elle est souvent « maffieuse » car elle réclame le silence de la part des témoins, avec menace d’exclusion du groupe.
Il faut hélas constater que cette transgression (je précise que nous restons bien dans le domaine du prendre soin) repose très souvent sur une morale à valeurs fortes, morale « intégriste », souvent religieuse, qui ne supporte pas la contestation car celle-ci risque d’ébranler le sujet dans ses croyances. Nous sommes donc là dans le monde de la pensée sectaire, repliée sur elle-même et qui ne supporte aucun débat. De manière générale (nous quittons le monde du prendre soin), cette transgression, individuelle ou de groupe, repose ainsi sur la certitude mégalomaniaque de posséder la Vérité et de devoir la défendre au mépris des règles et des lois, issues pourtant d’un débat démocratique.
Ainsi s’explique le « contournement » de la loi dépénalisant l’euthanasie, qui consiste encore dans certains services à faire signer au patient un document mentionnant qu’il ne demandera pas l’euthanasie. Ou encore, devant une demande d’euthanasie, le recours au Comité d’Ethique local pour avoir son avis, en sachant très bien que cet avis risque fort d’arriver après la mort naturelle du patient. Cela consiste aussi, dans certaines de nos MRS, à ne pas respecter le Plan de Soins Anticipé Personnalisé sous prétexte que, si la personne était consciente, elle serait en accord avec notre point de vue… L’enfer des patients est pavé des bonnes intentions des soignants.
Lors de nombreuses formations que j’ai eu le plaisir de donner en France, à propos de l’éthique du prendre soin, j’ai rencontré nombre de mes confrères qui s’intéressaient beaucoup à notre législation dépénalisant l’euthanasie. Souvent, en aparté, l’un, puis l’autre me faisaient part, je dirais même, me faisaient l’aveu de leur pratique de l’euthanasie… Je sentais à la fois le poids de la culpabilité, de l’insécurité qu’ils vivaient au moment de l’acte. Je ne pouvais que faire avec eux le constat qu’ils se mettaient bien hors la loi, comme toute personne qui transgresse, mais que cela était improductif…
Il y a une autre transgression qui généralement n’est pas reconnue, parce que pas volontaire. On parlera d’une transgression « passive ». Le meilleur exemple est l’ahurissante méconnaissance par nos soignants des lois, qui sont dès lors transgressées allègrement au quotidien. Je suis très souvent surpris, dans nos réunions médicales, de constater le petit nombre de médecins qui ont pris le temps de lire notre nouveau code de déontologie publié par le Conseil National le 24 juin 2019… Lors de mes rencontres avec les autres soignants dans les hôpitaux, maisons de retraite, maisons d’accueil spécialisées, je peux faire le constat que bien peu de soignants ont un jour lu et compris la loi de 2002 sur les droits de nos patients. Certes, ils en ont entendu parler… Ils sont donc comme un conducteur de car qui aurait entendu parler d’un code de la route ! Peuton lui faire confiance ? Ce n’est pas parce que cette transgression est involontaire qu’elle est pardonnable, au contraire !
La méconnaissance des lois qui encadrent la pratique du prendre soin est inacceptable sur le plan éthique. Les directions devraient avoir à cœur d’inscrire le rappel des lois dans les formations continuées.
Faut-il rappeler que le consentement est à demander pour tous les actes au quotidien, que le patient doit être informé du pourquoi du traitement, des examens demandés ? Fautil rappeler que le patient a le droit de refuser examens, traitements, décisions médicales prises unilatéralement ?
Un patient âgé de 90 ans refuse une deuxième amputation pour gangrène, il avait accepté la première parce qu’elle devait se limiter au pied. Malheureusement, il apparut vite qu’il fallait amputer « plus haut ». Et là le patient refuse. Voici les paroles dites alors par le médecin qui m’ont été rapportées par le fils présent à l’entretien. « En quarante ans de carrière, je n’ai jamais vu cela ! Vous ne pouvez pas refuser parce vous avez un contrat avec moi en étant ici ». Ce même médecin refusera d’acter la demande d’euthanasie du patient « Cela ne se fait pas ici !»
Il s’agit bien là d’une double transgression de deux lois, et cette transgression semble être en lien avec une personnalité sans doute narcissique, peu encline à se remettre en question et peut-être pétrie dans de hautes valeurs qui l’éloignent du respect de la loi. Devant la demande d’euthanasie il aurait pu invoquer en toute simplicité la clause de conscience, mais c’est là un autre sujet.
La transgression, oui mais…
Jacques Attali a raison, c’est bien la transgres- sion qui provoque le débat et fait évoluer la société !
Mais pour ce faire, elle doit être annoncée et justifiée. Le transgresseur est conscient qu’il enfreint une norme, une loi et qu’il risque d’en subir les conséquences. Il lui faut donc une bonne dose de courage !
A contrario, nous ne pouvons éthiquement pas accepter la transgression qui ne mène à aucun débat, qui se veut discrète et qui n’est destinée qu’à réconforter le transgresseur dans ses valeurs.
La transgression passive est tout autant inacceptable, même si l’intention n’est en rien malveillante… « Le mal qui est dans le monde vient presque toujours de l’ignorance, et la bonne volonté peut faire autant de dégâts que la méchanceté, si elle n’est pas éclairée. Les hommes sont plutôt bons que mauvais, et en vérité ce n’est pas la question. Mais ils ignorent plus ou moins, et c’est ce qu’on appelle vertu ou vice, le vice le plus désespérant étant celui de l’ignorance qui croit tout savoir et qui s’autorise alors à tuer. » Albert Camus, La Peste
Psychiatre de liaison à la retraite, Raymond Gueibe est responsable de l’éthique clinique au Groupe francophone d’Etudes et de Formations en Ethique de la Relation de Service et de soin (Gefers), France.
* Tous les numéros de la revue SoinsPalliatifs.be sont accessibles gratuitement sur Internet via le lien : https://www.soinspalliatifs.be/soinspalliatifsbe.html ?