Contenu de la page.

Proposer votre candidature patient-partenaire

Vous avez reçu des soins au CHU ?

Vous souhaitez contribuer à améliorer l'expérience des futurs patients dans le secteur où vous avez reçu vos soins?

Le formulaire ci-dessous vous permet de manifester votre intérêt.
 

Informations

Si vous avez besoin d'avoir plus de renseignements, contactez-nous au beepp@chudequebec.ca​ ou laissez-nous un message sur notre boîte vocale.
 

Inscription


Champs obligatoires*
 

Renseignements personnels

*



*


*
Maintenant

Langue(s) parlée(s):*



 

Vos intérêts

*


 

Pour vous joindre

*


*





 

Personne à contacter en cas d'urgence

*


*

 

Comment avez-vous connu le programme patient-partenaire?:





 

Demande de références

Référence 1

*


*

*

 

Référence 2
*


*

*



 

Antécédents judiciaires

J'ai été déclaré coupable, au Canada ou à l'étranger. d'une infraction criminelle:*


Je fais l'objet d'une ou de plusieurs accusations encore pendantes, au Canada ou à l'étranger, pour une infraction criminelle ou pénale:*



Je fais l'objet d'une ou plusieurs ordonnances judiciaires qui subsistent contre, au Canada ou à l'étranger:*

 

Autorisations*





*

 

*

Saisir le code de sécurité:
 Security code

 








 

 

 

Retour au formulaire
 

Si vous désirez plus d’information, contactez-nous.

Dernière révision du contenu : le 25 avril 2024

Signaler une erreur ou émettre un commentaire